Panik atak, kalp hastalığına yol açıyor

Panik atak bulunan hastalarda, özellikle depresyon da varsa kalp hastalıkları daha çabuk gelişiyor.

Amerika?da sağlık sigortası kayıtlarında yapılan araştırmada panik atak hastalarında kalp hastalığına yakalanma riski 2 kat daha fazla bulundu. Panik atak ve depresyonun birlikte olduğu hastalarda ise bu oran daha da artıyor.

Panik atak hastaları, sıklıkla doktora kalp hastalığı var korkusuyla gelmekte ve kalp krizini taklit eden göğüs ağrısı, nefes darlığı, baş dönmesi gibi şikayetler sıklıkla görülmekte. İlginç olarak son çalışmalar bu grup hastalarda gerçekten de kalp hastalıklarının daha sık olduğunu ortaya koydu.

Psychosomatic Medicine dergisinde 40.000 panik bozukluk ve bir o kadar da normal insan üzerinde yapılan araştırmada panik bozukluk bulunan hastalarda %87 oranında daha fazla kalp krizi veya kalp damar hastalığına bağlı göğüs ağrısı olduğu görüldü.

Depresyonun ise kalp damar hastalığını artırdığı ve kalp damar hastalığı için bir risk faktörü olduğu zaten biliniyordu. Panik bozukluk ve depresyonun birlikte olması kalp damar hastalığı görülme sıklığını 3 kat artırmakta.

Araştırmacılar bundan dolayı panik bozuklukların erken tanı ve tedavisinin kalp hastalığını önlemesi yönünden önemli olduğunun altını çiziyorlar.

Panik bozukluğun nasıl olup da kalp damar hastalığını artırdığı tam bilinmiyor. Ama panik bozukluğun sinir sistemi üzerinde yaptığı uyarıcı etkilerin ve böylece bazı stres hormonlarının ve pıhtılaşmadan sorumlu bazı maddelerin kandaki düzeylerinin yükselmesinin bu olumsuz olaylarda rolü olabileceği düşünülüyor.

Panik bozukluklarını tedavisinde antidepresan ilaçlar ve panik atakları doğuran düşünce ve davranışları değiştirmeyi amaçlayan davranışsal tedavi yöntemleri kullanılıyor.

Kolesterol Nedir ?, Kimler Risk Altında ?

Hazırlayan: Prof. Dr. Tekin Akpolat

19 Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi

Nefroloji Bilim Dalı

Kolesterol nedir?

Kolesterol yaşam için gerekli olan mum kıvamında yağımsı bir maddedir. Kolesterol beyin, sinirler, kalp, bağırsaklar, kaslar, karaciğer başta olmak üzere tüm vücutta yaygın olarak bulunur. Vücut kolesterolü kullanarak hormon (kortizon, seks hormonu?.), D vitamini ve yağları sindiren safra asitlerini üretir. Bu işlemler için kanda çok az miktarda kolesterol bulunması yeterlidir. Eğer kanda fazla miktarda kolesterol varsa bu kan damarlarında birikir ve kan damarlarının sertleşmesine, daralmasına (arteriyoskleroz) yol açar. Arteriyosklerozda damar duvarında biriken tek madde kolesterol değildir; akyuvarlar, kan pıhtısı, kalsiyum? gibi maddeler de birikir. Toplumda arteriyoskleroz için damar sertliği, damar kireçlenmesi gibi ifadeler de kullanılmaktadır.Damarlar tüm vücutta yaygın olarak bulunur ve kalp, beyin, böbrek? gibi organlara kan taşıyarak bu organların görev yapmasını sağlar. Kolesterol hangi organın damarında birikirse o organa ait hastalıklar ortaya çıkar. Örneğin; kalbi besleyen atardamarlarda (koroner arterler) kolesterol birikimi olursa göğüs ağrısı, kalp krizi gibi sorunlar oluşur. Böbrek damarlarında kolesterol birikimi yüksek tansiyon ve böbrek yetmezliğine yol açabilir.

İyi kolesterol-Kötü kolesterol

Kolesterol, yağımsı bir maddedir. Normal koşullarda, yağ suyun içinde çözünmez. Kolesterol de su özelliklerini taşıyan kanda normal koşullarda çözünmez. Kolesterol, kanda çözünmesi ve taşınması için karaciğerde bir protein ile birleştirilir (paket edilir). Bu kolesterol ile protein birleşimine lipoprotein adı verilir. Değişik tipte lipoproteinler vardır:1.LDL (low density lipoprotein, düşük yoğunluklu lipoprotein): Kötü huylu kolesteroldür.2.HDL (high density lipoprotein, yüksek yoğunluklu lipoprotein): İyi huylu kolesteroldür.HDL ve LDL kolesterolden başka lipoproteinler de vardır.

Yağ metabolizması bozukluğu olan hastaların yaptırdığı diğer bir kan incelemesi de trigliserid ölçümüdür. Trigliserid de kolesterol gibi kanda çözünen bir yağdır. Kan trigliserid düzeyi ile arteriyoskleroz arasındaki ilişki kolesterol kadar belirgin değildir.

Yüksek kolesterol nedir?

Kanda kolesterol ve LDL-kolesterolün yüksek olması hasta için risk taşır. HDL-kolesterolün düşük olması da bir risktir.

20 yaşın üzerinde Kan kolesterol düzeyi

200 mg/dl?nin altı istenilen düzeydir.

200-239 mg/dl arası sınırda yüksek?tir.

240 mg/dl?nin üstü ise yüksektir.

Kan LDL-kolesterol düzeyi

130 mg/dl?nin altı istenilen düzeydir.

130-159 mg/dl arası sınırda yüksek?tir. Kan HDL-kolesterol düzeyi

35 mg/dl?nin altı düşüktür.

Kanda Kolesterol >200 mg/dl

veya LDL-kolesterol>130 mg/dl

veya HDL-kolesterol <35 mg/dl İSE >RİSK FAZLADIR

HDL-kolesterol yükseldikçe risk azalır. Ortalama HDL-kolesterol düzeyi kadında 55 mg/dl ve erkekte 45 mg/dl?dir yani kadınlar bu yönden daha şanslıdır.

Kan trigliserid ölçümüne göre sınıflandırma

< 200 mg/dl ?-> Normal

200-400 mg/dl ?-> Sınırda yüksek

400-1000 mg/dl ?-> Yüksek

> 1000 mg/dl ?-> Çok yüksek

Kanda kolesterolün yüksek olması bir yağ metabolizması bozukluğudur. Yağ metabolizması bozukluğundan şüphe edilen bir hastada yapılması gereken kan alınarak öncelikle kolesterol, LDL-kolesterol, HDL kolesterol ve trigliserid düzeyi ölçülmesidir. Tedaviye karar vermeden önce bu değerler en az 2 kere ölçülmelidir.Tedavi düzenlenirken öncelikle LDL-kolesterol düzeyleri temel alınmalıdır.

Kolesterol niye yükselir?

Kanda kolesterol düzeyini etkileyen çok sayıda faktör vardır. Bu faktörlerin bazıları önlenebilir niteliktedir. Bunlardan bazıları:

1.Kalıtımsal Faktörler

2.Gıdalar

3.Şişmanlık

4.Stres

gibi faktörler kolesterolü ve kötü huylu kolesterolü yükseltir.Düzenli egzersiz iyi huylu kolesterolü yükseltir ve kötü huylu kolesterolü azaltır.60-65 yaşa kadar yaşla birlikte kolesterol düzeyi artar. Kadınlarda menopozdan sonra kolesterol düzeyi artar.

Kolesterol yükselmesine yol açan hastalıklar

Bazı hastalıklarda kolesterol düzeyi yükselir. Bu hastalıkları ikiye ayırarak incelemek mümkündür:

1.Kalıtsal yağ metabolizması hastalıkları

A.Hipotiroidi: Tiroid bezinin yetersiz çalışması.

B.Karaciğer hastalıkları

C.Nefrit: Böbreğin mikrobik olmayan iltihabi hastalıkları

D.Şeker hastalığı

E.Şişmanlık

F.Bazı ilaçlar

2.Diğer hastalıklar

Kolesterolün önemi nedir?

Kalp ve damar hastalıkları Türkiye?de ve diğer ülkelerde ölüm ve kalıcı sakatlıklara yol açan yaygın sorunlardır. Türkiye?de 6 milyon kişide kan kolesterol düzeyi sınırda yüksek (200-239 mg/dl) ve 2 milyon kişide yüksektir (240 mg/dl). Gelişmiş ülkelerde ölüm nedenleri arasında kalp ve damar hastalıkları ilk sıradadır ve yüksek kolesterol, yüksek tansiyon, şişmanlık gibi sorunların düzeltilmesi ile bu ölümler önlenebilir veya geciktirilebilir. Bu nedenle Dünya Sağlık Örgütü kalp ve damar hastalıklarını 1 numaralı insanlık düşmanı ilan etmiştir.Kalp ve damar hastalıklarını kolaylaştıran faktörlere kardiyovasküler risk faktörleri adı verilir. Kanda kolesterol ve LDL-kolesterolün yüksek olması hasta için risktir ve kolesterol yüksekliği bir kardiyovasküler risk faktörüdür. HDL-kolesterolün düşük olması da bir risktir. Bu riske sahip hastalarda kalp krizi, felç, damar tıkanması, böbrek yetmezliği gibi hastalıkların ortaya çıkma olasılığı daha fazladır.

Kardiyovasküler Risk Faktörleri

Kolesterolü yüksek hastalarda, kardiyovasküler risk faktörlerinin değerlendirilmesi ve mümkünse değiştirilmesi, tedavinin temel noktalarından birisidir. Kolesterolü yüksek hastalarda, kolesterol yüksekliği dışındaki kardiyovasküler risk faktörlerine de sık rastlanır ve bu kardiyovasküler risk faktörlerinin düzeltilmesi ile kardiyovasküler kalıcı hasar ve ölüm riski kesin olarak azaltılır. Aşağıda kardiyovasküler risk faktörleri özetlenmiştir:

Hipertansiyon

Lipid (yağ) metabolizması bozukluğu, Kolesterol yüksekliği

Sigara Diyabetes mellitus (şeker hastalığı)

Şişmanlık

Fiziksel aktivite azlığı ve sedanter yaşam

Yüksek hematokrit (kanda çok fazla hücre bulunması)

Artmış trombojenik faktörler (kanı pıhtılaştıran faktörler )

İleri yaş

Erkek cinsiyet

Aile öyküsü

Tip A kişilik yapısı (mükemmeliyetçi, obsesif hırslı ve gergin kişilik)

Östrojen eksikliği

Alkol yoksunluğu (alkol bağımlılığı)

Fibrinojen yüksekliği

Ürik asit yüksekliği

Lipoprotein (a)

Belirgin beyin, kalp, böbrek veya damar hastalığı

Hipertansiyon, her yaş, cins, ırk için önemli bir kardiyovasküler risk faktörüdür ve hem büyük hem küçük tansiyonun yükseldikçe kardiyovasküler risk artmaktadır. Hipertansiyon tedavisi ile kardiyovasküler risk azalmaktadır.

Lipid (yağ) metabolizması bozuklukları, majör ve düzeltilebilir kardiyovasküler risk faktörlerinden birisidir. Yapılan tüm büyük çalışmalarda serum kolesterol düzeyi ile kardiyovasküler risk arasındaki ilişki gösterilmiştir. HDL-kolesterolün düşüklüğü de bir kardiyovasküler risk faktörüdür. Diyetin kolesterol içeriği ile kardiyovasküler risk arasında da doğrudan ilişki vardır.

Şişmanlık ile koroner arter hastalığı arasındaki ilişki birçok çalışmada gösterilmiştir. Ancak şişman hastalarda, hipertansiyon, fiziksel aktivite azlığı, diyabetes mellitus (şeker hastalığı) ve lipid metabolizması gibi diğer kardiyovasküler risk faktörlerine da daha sık rastlanır ve bu kardiyovasküler risk faktörler, şişmanlığın bağımsız etkisini maskeleyebilir.

Günümüzde şişmanlık tanım ve sınıflandırmasında beden kitle indeksi kullanılmaktadır.Beden kitle indeksi=Beden ağırlığı(kg)/Boy(m)2 formülü ile hesaplanır.Örneğin vücut ağırlığı 85 kg, boyu 1.74 m olan bir insanda;Beden kitle indeksi=85/1.74×1.74=28?dir.Beden kitle indeksine göre kilo durumu aşağıda özetlenmiştir.<18.5 Zayıf18.5-24.9 Normal (sağlıklı)25-29.9 Fazla kilolu (gürbüz)30-39.9 Şişman>40 Tehlikeli şişmanYukarıdaki örnekteki kişi gürbüzdür.

Beden kitle indeksinizi hesaplayınız.

Yetersiz egzersiz kardiyovasküler riski arttırır. Öte yandan sedanter yaşam, kan şekeri, kolesterol ve kan basıncı kontrolunu zorlaştırır. Düzenli egzersiz yapanlarda, koroner arter hastalığı riski de azalır.

Diyabetes mellitus (şeker hastalığı) iyi bilinen bir kardiyovasküler risk faktörüdür. Ayrıca diyabetik hastalarda lipid (yağ) metabolizmasi bozuklukları, hipertansiyon, şişmanlık gibi diğer kardiyovasküler risk faktörleri de sıktır.

Sigara, koroner arter hastalığı sıklığını arttırdığı gibi diğer kardiyovasküler risk faktörlerinin etkisini de arttırır. Sigara içimi, Türkiye?deki en önemli sağlık problemlerinden birisidir ve ne yazık ki kullanımı giderek yaygınlaşmaktadır. Sigaranın bırakılması ile koroner arter hastalığı riski azalır ve bu azalma 12 ay sonra en belirgin hale gelir.

Tip A kişiliğine sahip kişiler, mükemmeliyetçi, obsesif, hırslı ve gergin bir özellik sergilerler.

Yüksek kolesterolün vücuda verdiği zararlar

Kanda aşırı miktarda bulunan kolesterol yavaş yavaş (yıllar içinde) damar duvarında birikir. Bu birikim sonucu o damarda daralma, tıkanma ortaya çıkar. Bu durum bir su borusunda pisliklerin birikmesine benzetilebilir. Kolesterol hangi damarda birikmişse o damarla ilişkili sorunlar ve hastalıklar ortaya çıkar.Kolesterol yüksekliğinde belirti ve bulgular çoğu zaman ani kolesterol yükselmesine bağlı değildir, uzun süreli kolesterol yüksekliğinin damar duvarında kolesterol birikmesine yol açmasının sonucudur. Yani kolesterolünüz şu andaki değerinin 2-3 katına yükselse ve 3-4 saat yüksek kalsa size bir zararı olmaz. Asıl sorun sizde daha önce uzun süreli kolesterol yüksekliği olmasıdır.Kalbi besleyen damarlarda (koroner arter) kolesterol birikimi bu damarlarda tıkanma ve daralmanın sonucu göğüs ağrısı, kalp krizi ve kalp yetmezliği gibi sorunlara neden olur. Bunların sonucu hasta koroner by pass ameliyatı (cerrahi olarak darlığın ortadan kaldırılması) veya anjiyoplasti (balonla daralmış koroner arterin genişletilmesi) işlemine ihtiyaç duyabilir.Beyini besleyen boyun damarlarında kolesterol birikimi olması felçlere, konuşma bozukluklarına, dengesiz yürümeye, bilinç kaybına yol açar.Böbrek damarlarında kolesterol birikimi yüksek tansiyon ve böbrek yetmezliğine yol açabilir.Ana atardamarda (aort) kolesterol birikimi de tehlikelidir. Buradan kopan kolesterol birikintileri daha küçük damarları tıkayarak çok değişik sorunlara yol açabilirler: Bağırsağı besleyen damarları tıkayarak bağırsak ölümüne, göz damarlarını tıkayarak körlüğe, bacak damarlarını tıkayarak gangrene? yol açabilirler.

Kolesterol yüksekliğine bağlı sorunlar ortaya çıktığı zaman hasta geç kalmış olabilir; bu nedenle kolesterol yüksekliğini önlemek, yükselmişse düşürmek çok önemlidir.

Kolesterol-yüksek tansiyon ilişkisi

Kolesterol ve yüksek tansiyon arasında doğrudan bir ilişki yoktur. Yani kolesterol yüksekliği yüksek tansiyona, yüksek tansiyon kolesterol yüksekliğine yol açmaz. Ancak ikisinin hedefi ve zarar verdiği organ aynıdır: Kan damarları. Yüksek tansiyon kan damarındaki basıncı yükselterek aşınma, yırtılmalara neden olur. Bu durum su borusu içindeki basıncın artmasına bağlı sorunlara benzetilebilir. Yüksek kolesterol de damar duvarında kolesterol birikimine yol açarak damarlarda daralma, tıkanmalara yol açar. Yüksek tansiyon ve kolesterol yüksekliği kan damarına diğerinin verdiği zararın şiddetini arttırır ve ortaya çıkmasını çabuklaştırır. Bu nedenle hem kolesterol yüksekliği hem de yüksek tansiyon tedavi edilmelidir.

Tanımı

Miyokardın inflamatuar hastalıklarına MİYOKARDİT adı verilir. Sekonder inflamatuar kardiyomiyopati de denmektedir.

Epidemiyoloji

Kardiyotrop virus infeksiyonlarının %1?inde kalp tutlumu olabilmektedir. Bu viruslerden Coxackie-B ile olan enfeksiyonlarda ise olguların %4?ünden fazlasında kardiyak etkilenim ortaya çıkmaktadır. Kardiyak tutulumlu olguların çoğu asemptomatik veya çok hafif semptom ve bulguları olduğu için gerçek oranların bu oranlardan çok daha fazla olduğu tahmin edilmektedir.

Etiyoloji

1) İnfeksiyöz miyokarditler

- Virüsler; Coxackie-B, Influenza virüsleri, Adenovirüsler, Ec-hovirüsler.

- Bakteriler; Septik hastalıklar (Örneğin, bakteriyel endokardit) esnasında Stafilokoklar veya Enterokoklar gibi ajanlarla, tonsillit, kızıl, erisipel gibi hastalıklar esnasında beta hemolitik Streptokoklarla, Lyme hastalığı (Borelia burgdorferi) esnasında, Difteri ve nadiren Tifo, Frengi ve Tuberkuloz gibi etkenlere bağlı olarak miyokardit gelişebilir.

- Riketsiyalar

- Protoozalar:Toxoplasmozis, Chagas hastalığı (Trypanosoma cruzi), Plasmodium falciparum

- Parazitler: Trişinozis, Ekinokoklar.

- Mantarlar

2) İnfeksiyöz olmayan miyokarditler

- Romatoid artrit, kollagen doku hastalıkları,vaskulitler

- İdiyopatik Fiedler miyokarditi

- Mediastinal radyoterapi sonrası miyokarditi (Radyasyon Miyokarditi)

- İlaçlar; phenothiazinler, penisilinler, kokain,lityum, kobalt, metildopa.

- Metabolik bozukluklar (Üremi gibi)

Miyokarditlerin histolojik tanısında dallas kriterleri

Beş bulgu konstelasyonu

1. Aktif miyokarditte; dokuda lenfositer infiltrasyon, monositoliz, interstisyel ödem ile birlikte (varsa) fibrozis, virus RNAsı, IgM antikorlar ve C3

2. Borderline (sınırda) miyokardit tanısında doku biyopsisinde sadece bir miktar lenfositer infiltrat mevcuttur. Biyopsinin tekrarı gerekebilir.

Kontrol biyopsilerinde;

3. Persistan miyokardit: Fibroziste ve bağ dokusunda artış kötü prognoz işaretidir.

4. İyileşmekte olan miyokardit: Lenfosit infiltrasyonunda gerileme ve rejeneratif değişiklikler görülür.

5. İyileşmiş miyokardit ( inflamatuar hücre yok, nekroz yok)

Histopatolojik özel bulgular

Aschoff nodülü -> Romatoid artrit

Dev hücreler + Lenfoplasmositer infiltratlar -> İdiyopatik Fiedler miyokarditi

Klinik

Miyokarditlerin klinik seyirleri çok değişik özelliklerde olabilir. Bazen asemptomatik, bazen çok hafif, bazen ise fulminan seyirli olabilir. Bazen kronikleşerek dilate kardiyomiyopatiye gidebilir. İnfeksiyöz miyokarditlerde genellikle halsizlik, çabuk yorulma, çarpıntı, ritm bozuklukları , dispne, senkop gibi semptomlar görülür. Ek olarak enfeksiyonla ilgili ateş, öksürük, ishal, miyalji, plörodini, bulantı gibi nonspesifik semptomlar olabilir. Aritmiler ve kalp yetmezliğine ait bulgular, başta gelen muayene bulgularıdır. Burada unutulmaması gereken en önemli nokta miyokarditlerin klinik herhangi bir bulgu veya semptoma yol açmadan da başlayıp gelişebileceğidir!

Oskültasyonda değişici üfürümlerin duyulması, 3. kalp sesi ve düzensiz kalp atımlarının varlığı tanıda yardımcı olabilir. Gribal bir enfeksiyon tablosuyla birlikte ortaya çıkan anormal kalp hızı veya efor kısıtlanması gibi kardiyak şikayetlerde miyokardit olasılığı derhal akla gelmelidir.

Laboratuar

CK ve CK-MB hastaların bir kısmında yükselebilir. İnflamasyon bulgularında artış (Sedimantasyon, CRP, periferik yayma) spesifik enfeksiyon etkenine yönelik tetkikler (bakteriyolojik, serolojik, virus izolasyonu), viral miyokarditlerde AMLA (antimiyolemmal Ak), ASA (antisarkolemmal Ak) gibi antikorların tesbiti.

Holter EKG

EKG değişiklikleri relatif olarak sık ve çoğunlukla geçicidir.

- Sinüzal taşikardi

- Aritmiler (Özellikle erken ventriküler veya supraventriküler atımlar)

- AV blok veya dal blokları gibi İleti bozuklukları (Difteri ve Lyme Karditlerinde ileti bozuklukları sıktır!!)

- ST,T değişiklileri (ST depresyonu, T inversiyonu vb.)

- Miyoperikardit gelişen olgularda eş zamanlı perikardite bağlı olarak ST elevasyonu gelişimi

- Voltaj azalması (Ayırıcı tanıda EKO ile başta perikardiyal sıvı artışı ile aşırı miyokardiyal tutulum yönünden derhal değerlendirilmesi gerekir. )

EKO

Çoğunlukla normal bulgular

Bölgesel duvar hareket bozuklukları

Miyoperikarditlerde perikardiyal sıvı artışı

Atriyal ve/veya ventriküler fonksiyonların bozulması

Kalp boşluklarının büyümesi

Antimiyozin sintigrafisi

Radyoaktif işaretli antimiyozin antikorları kullanılarak yapılan sintigrafi hasas bir tanı yolu olmakla beraber spesifik bir metod değildir. İzotoplar sadece miyokarditte değil aynı zamanda miyokart infarktüsünde ve dilate kardiyomiyopatili hastaların üçte birinde kardiyak tutulum göstermektedir.

Röntgen

Telekardiyogramda bazen kalpte büyüme, akciğer stazı bulguları gibi önemli bulgular saptanabilir.

İnvazif tanı

Endomiyokardiyal biopsi ve/veya koroner anatominin gösterilmesi için yapılır.

Ayırıcı tanı

- Göğüs ağrısı + ST değişiklikleri olanlarda: Koroner kalp hastalığı

- Miyokart infarktüsü

- Kalp yetmezliği + kardiyomegali olanlarda: Dilate kardiyomiyopati (Hem ayırıcı tanı, hem de miyokardit komplikasyomu)

- İnflamatuar olmayan kardiyomiyopatiler: Sarkoidoz gibi sistemik hastalıklara bağlı, metabolik hastalıklara bağlı (amiloidoz, hipokalemi, Kalsinozis, oxalozis, hemakromatozis, konjenital depo hastalıkları, Beriberi gibi avitaminozlar, Kwashiorkor gibi beslenme bozuklukları), nöromuskuler hastalıklara bağlı, hormonal bozukluklara bağlı (hipo veya hipertiroidiler, feokromasitoma, akromegali, postpartum kardiyomiyopati) ve toksik kardiyomiyopatiler (fosfor, krom, arsenik, kobalt, alkol, antrasiklinler).

Tanı

Öykü + klinik, mümkün ve gerekli olan hallerde miyokardiyal biyopsi ile histopatolojik/immunohistopatolojik/viral tanı metodlarıyla tanı konur. EKG, EKO, EKG-holter (uzun süreli EKG izlemi), inflamasyon ve enfeksiyona bağlı laboratuar bulgularıyla tanının desteklenmesi ve hasta takibi yapılır.

Tedavi

A) Etiyolojiye yönelik

Romatizmal karditlerde Streptokok eradikasyonu için penisilin tedavisi ile birlikte kardit için salisilat ve steroid tedavisi (Bkz. Romatizmal ateş) Difteri miyokarditinde antitoksin, Kawasaki miyokarditinde salisilatlar ve yüksek doz intravenöz gamaglobulin tedavisi, Chagas hastalığında Nifurtimox=Lampit tedavisi uygulanır.

Viral miyokarditlerde antiviral tedavi halen kontrollü çalışmalarda değerlendirilmekte olup, deneysel aşamadadır.

B) Semptomatik :

1- EKG değişiklikleri ve akut faz bulguları düzelene kadar yatak istirahati (genellikle ilk hafta )

2- Yatak istirahati esnasında tromboemboli profilaksisi

3- Komplikasyonların tedavisi

a) Kalp yetmezliği olanlarda anti konjestif tedavi

Hızlı etkili diüretikler (Furosemide veya Ethacrynic acid gibi)

Hızlı etkili pozitif inotropik ajanlar (İsoproteronol, Dobutamine, Dopamine gibi)

ACE inhibitörleri

Respiratuar sıkıntısı olanlara oksijen ve pozisyon (Kardiyak iskemle)

b) Antiaritmik tedavi

c) Geçici pacemaker

Doğal seyir ve prognoz

Viral miyokarditli hastaların çoğunda olay geçici hafif bir inflamasyondan ibaret kalıp, tam olarak iyileşme olur. Bazen sekel olarak kalıcı veya tekrarlayıcı ritm bozuklukları (örneğin, ekstrasistoller gibi) oluşabilir. Bazı hastalarda ise kalıcı veya ilerleyici bir kardiyomegali ile birlikte subakut veya kronik miyokardit ve sonuçta dilate kardiyomiyopati tablosu gelişir. Bu hastaların klinik olarak dilate kardiyomiyopatili hastalardan veya endokardiyal fibroelastozislilerden ayırımı mümkün olmaz. Nadiren görülen en önemli ani komplikasyon ÖLÜM?dür (Burada ritm bozuklukları, iletim bozuklukları, kalp yetmezliği ana etkenlerdir). Coxackie-B, Difteri ve Chagas hastalığına bağlı miyokarditlerde komplikasyon oranı relatif olarak yüksektir.

Streptokokal allerjiye bağlı olarak gelişen, eklemler, cilt, merkezi sinir sistemi ve kalp tutulumlarının ön planda oluğu, sistemik enflamatuar otoimmun bir hastalıktır.

Klinikte başlıca üç tabloyla görülür:

-Romatizmal kardit

-Akut poliartrit

-Sydenham koresi (Chorea minor)

Epidemiyolojisi

En sık 5-15 yaşlar arasında ve askerliğini yapan gençlerde görülmekle beraber giderek azalan oranlarda her yaşta görülebilmektedir.

Etiyoloji

1- A grubu beta hemolitik streptokoklar ile olan enfeksiyonların neden olduğu otoimmün reaksiyon

2- Genetik predispozisyon

Betahemolitik streptokokların (M 1, 3, 5, 6, 14, 18, 19, 27, 29 tiplerinin) Mproteini ile sarkolemmal antijenler tropomiyozin ve miyozin arasında çapraz reaksiyon meydana gelmesi romatizmal ateş hastalığını ortaya çıkarmaktadır. Bu moleküler benzerlikler sonucu miyokart ve endokarda karşı gelişmiş antikorlar, antisarkolemmal antikor çapraz reaksiyonuna, immun komplekslere bağlı kapiller harabiyetine (tip III immunkompleks reaksiyonu), miyokart (Aschoff nodüllerinde) ve tutulmuş olan kalp kapaklarında (Endocarditis verrucosa) immun kompleks birikimine neden olurlar. Chorea minor gelişen hastalarda da nucleus caudatus ve nucleus subthalamicus antijenlerine karşı çapraz reaksiyon veren antikorlar bulunur.

Klinik

Hastalık genellikle farenjit veya tonsillit gibi beta hemolitik bir streptokok hastalığından 10 ile 20 gün kadar sonra görülmektedir. Hastalarda görülen belirti ve bulgular:

- Genel yakınmalar: Ateş, baş ağrısı, terleme. (Anamnezde ateş olmadan sadece eklemlerde yakınmaların olması değer taşımaz)

- Cilt bulguları:

Eritema marginatum (=Erytema anulare rheumaticum: gövdede özellikle periumblikal bölgede eritomatö pembe annular tarzda döküntü)

Subkutan nodüller

Eritema nodosum (bastırmakla ağrılı, kırmızımor, en sık diz ön yüzde pretibial bölgede oluşan nodüller)

- Kalp tutulumu: Romatizmal ateş kalbin tüm katlarını yani hem miyokartı, hem perikartı hemde endokartı tutan (pankardit) bir hastalıktır. Ancak prognozun en önemli belirleyicisi endokarditin seyridir. Kardiyak semptomlar belirsiz olabileceği gibi son derece gösterişli de olabilir. Bunların başlıcaları:

Sistolik üfürümler

Prekordiyal ağrı ve frotman ile perikardit

Ekstrasistoller, çeşitli tiplerde ritm bozuklukları ve ağır olgularda kalp yetmezliği bulgularıyla miyokardit

EKG de ekstrasistoller, PQ aralığının uzaması, ST-T değişiklikleri, değişik tiplerde ileti bozuklukları

EKO da kapaklarda tutulum, perikardiyal sıvı artışı, miyojenik kalp dilatasyonu

- Nadiren plevral sıvı artışı ile plörit

- Chorea minor: Aşırı sakarlık ve özellikle ellerde olmak üzere kontrolsüz tipik koreik hareketlerle seyreden geç bir manifestasyon olup, genellikle 3 ay içinde, ancak, bazen aylarca ve hatta 2 yıla dek gecikme ile görülebilen bir tablodur.

- Poliartrit: Büyük eklemleri tutan (omuz,dirsek, diz, el ve ayak bileği gibi), gezici vasıfta, ateşle birlikte eklemlerde ağrı, şişlik ve kızarıklığın bir arada olduğu bir poliartrit tablosudur.

- Laboratuar:

- Eritrosit sedimentasyon artışı ve/veya CRP pozitifliği/yükselmesi

- ASO yükselmesi

- Anti-DNAz-B veya ADB (antideoksiribonükleotidaz-B) pozitifliği

- ASA (antisarkolemmal antikor) çapraz reaksiyonu

Tanı

Romatizmal ateş tanısının konmasında 1992 tarihinde yenilenen Modifiye Jones kriterlerinden yararlanılır. A MAJOR KRİTERLER MİNOR KRİTERLER

- Kardit - Klinik bulgular:

- Poliartrit Artralji

- Chorea Ateş

- Eritema marginatum - Laboratuar bulguları

- Subkutan nodüller (Sedimantasyon*,CRP*)

EKG de PQ uzaması

B- GEÇİRİLMİŞ BİR STREPTOKOKAL ENFEKSİYON OLDUĞUNU DESTEKLEYEN BULGULAR (ASO*, pozitif boğaz kültürü gibi))

Tanının konması için geçirilmiş streptokok enfeksiyonu bulgusu ile birlikte 2 major veya 1 major ve en az 2 minor bulgu olması gereklidir.

Tedavi

A) Streptokok eradikasyonu: Penisilin / penisilin allerjisi olanlara eritromisin ile en az 10 günlük tedavi

B) Antiromatizmal tedavi: Karditi olmayan veya hafif olan olgulara 75- 100 mg/kg/gün Aspirin

Ağır karditi olan olgularda veya Aspirine cevap vermeyen olgularda 1-2 mg/kg/gün Prednisone uygulanmalıdır.

Hastalarda inflamasyonun klinik ve laboratuar bulguları düzelince kortikosteroid dozu kademeli olarak azaltılarak tedavi kesilir.

C) Sekonder korunma: Romatizmal ateş geçirdiği dökümante edilmiş olgularda ve romatizmal kardit geçirmiş olgularda devamlı Penisilin profilaksisi önerilmektedir.

Profilaksi; çocuklar, öğrenciler ve gençler için 5 yıldan az olmamakla beraber en az 21 yaşına veya eğitimleri bitene veya askerliklerini bitirene kadar sürdürülmelidir. Öğretmen, asker, hekim, hemşire, çocuk veya askerlerle devamlı temas halindeki risk altındaki olgularda ise emekli olana veya hayatlarının sonuna kadar sürdürülmelidir.

Benzatin penisilin G?nin 1.2 milyon ünite olarak ayda bir i.m. uygulanmasının, oral Penisilin kullanımına göre 10 misli daha fazla güvenilir olduğu bildirilmiştir (Yıllık reaktivasyonun 1/250?ye 1/25 olduğu bildirilmiştir). Oral Penicillin V uygulamasının 2 x 125-250 mg olarak yapılması önerilmiştir.

Penisilin allerjisi olan olgularda da sekonder korunma Eritromisin (2 x 250 mg p.o.) veya Sulfadiyazin (1 x 1 gram) ile yapılır.

Kardit geçirmiş olgularda sekonder korunma, kapaklarda sekel kalmışsa ömür boyu veya en azından 40 yaşına kadar yapılmalıdır! Ülkemizde insanların bol torunlu olduğu ve sıklıkla torunlarıyla bir arada yaşadığı göz önüne alınırsa, romatizmal reaktivasyon riski nedeniyle profilaksinin ömür boyu kesilmemesi uygun olur kanısındayım.

Dr. Yasemin HEPER

Dr. Cem HEPER

Hazırlayan: Prof. Dr. Tekin Akpolat

19 Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi

Nefroloji Bilim Dalı

Tedavide temel prensipler

Yüksek kolesterolün kontrol altına alınması ile yaşam süresinin uzadığı, kalp ve damar hastalıklarına bağlı ölümlerin azaldığı ve kalıcı sakatlıkların önlendiği kesin olarak gösterilmiştir. Kolesterol yüksekliğine ilaveten şişmanlık, yüksek tansiyon, şeker hastalığı, sigara gibi diğer kardiyovasküler risk faktörlerinin tedavisi de planlanmalıdır.Tedavi 2 aşamada gerçekleştirilir:1.İlaç dışı tedavi2.İlaç tedavisi.Her hasta için tedavi farklılıklar taşır. İlaç dışı tedaviler kesinlikle ihmal edilmemelidir. İlaç tedavisi kesinlikle doktor denetiminde olmalıdır.Tedavide hedef belirlenirken LDL-kolesterol düzeyinin esas alınması tercih edilir. Hedef LDL-kolesterol düzeyi hastada kalp ve damar hastalığının olup olmadığına göre değişir.A.Kişide kalp ve damar hastalığı yoksa LDL-kolesterol düzeyinin 130 mg/dl?nin altına düşürülmesi yeterlidir.B.Kişide kalp ve damar hastalığı varsa hedef LDL-kolesterol düzeyi 100 mg/dl?nin altı olmalıdır. Yani kalp krizi geçirmişseniz, koroner arter daralmasına bağlı göğüs ağrınız varsa, koroner damar ameliyatı geçirmişseniz, koroner arterler balon ile genişletilmişse, beyine, böbreğe, bacaklara giden damarlarda kolesterol birikimi varsa hedef LDL-kolesterol düzeyi 100 mg/dl?nin altıdır.

İlaçsız tedaviler

İlaçsız tedaviler yaşam düzeninin değiştirilmesi olarak da isimlendirilir. Yüksek kolesterol tedavisinde en önemli konu ilaçsız tedavilerdir, kesinlikle ihmal edilmemelidir. İlaçsız tedavilerde yapılan ihmal kolesterol düşürmek amacı ile kullanılan ilaçların başarısını da azaltır.İlaçsız tedavilerin başında beslenme alışkanlığının değiştirilmesi gelir.

Sigara kesinlikle bırakılmalıdır. Sigara da kolesterol yüksekliği gibi bir kardiyovasküler risk faktörüdür. (Sigara ayrıca akciğer kanseri, akciğer hastalığı, beyin kanaması ve birçok kansere de zemin hazırlar.)

Hastadayüksek tansiyon varsa, yüksek tansiyon tedavisinde geçerli olan ilaç dışı tedaviler ihmal edilmemelidir. Yüksek tansiyon ve kolesterol yüksekliğinde uygulanan ilaç dışı tedaviler birbirine benzerlik gösterir. Yüksek tansiyonlu hastalarda beslenme ile alınan tuzun da azaltılması gerekir.

Şeker hastalığı kontrol altına alınmalıdır. İnsülin kullanmak gerekiyorsa kaçınılmamalıdır.Şişmanlık kesinlikle kontrol altına alınmalıdır.

Nasıl zayıflarım ?

Düzenliegzersiz HDL-kolesterolü (iyi kolesterol) yükseltir, LDL-kolesterolü (kötü kolesterol) düşürür. Hastalar düzenli egzersiz yapmayı alışkanlık haline getirmelidirler. Haftada en az 3, tercihen 5 kez, 30-45 dakika süre ile yürüyüş, koşu, yüzme, bisiklete binme gibi sporlar yapılmalıdır.

Alkol HDL-kolesterolü (iyi kolesterol) yükseltir, ancak alkolün insan sağlığı ve sosyal yaşantı üzerine çok sayıda olumsuz etkisi olduğu unutulmamalıdır. Bu nedenle alkol alımı kesinlikle sınırlandırılmalıdır. İzin verilen etil alkol miktarı erkeklerde günde 30 ml, kadınlarda günde 15 ml?dir.30 ml etil alkol 720 ml bira, 300 ml şarap, 60 ml 100 derece viski ve 60 ml rakıda bulunur.

Beslenme

Yüksek kolesterol tedavisinin olmazsa olmaz koşuludur. Vücut gereksinimi olan kolesterolü kendisi üretebilir bu nedenle diyetle kolesterol almaya gerek yoktur. Beslenme konusunda tedavi planı beslenme uzmanı ile birlikte yapılmalıdır.Doymuş yağlardan ve kolesterolden fakir diyet seçilmelidir. Sıvı yağlarda doymamış yağ daha fazladır, tercih edilmelidir. Genel olarak sebze, meyve ve hububat tercih edilmelidir. Kızartmalardan kaçınılmalıdır. Kırmızı et yerine beyaz eti tercih edilmelidir. Yüksek tansiyonunuz varsa tuzu azaltınız. Karaciğer, böbrek ve beyin gibi kolesterolden zengin etlerden uzak durunuz. Gıdaların yağ ve kalori içeriklerine dikkat edilmelidir; Yağı azaltılmış peynir, sütü tercih ediniz. Diyet peynir, diyet süt kullansanız bile bunları sınırlı miktarda tüketiniz. Sağlıklı Beslenme Çizelgesine bakmak için tıklayınız

Kolesterol ve fındık

Fındığın kalp sağlığı üzerine olumlu etkileri gösterilmiştir. 1998 yılında yayınlanan, 86.000 hastayı içeren, 14 yıllık takibi olan bir çalışmada haftada en az 140 gram fındık yiyenlerde kalp ve damar hastalıklarına daha az rastlanmıştır. Yapılan başka çalışmalarda da fındığın iyi kolesterolü yükselttiği ve kötü kolesterolü düşürdüğü gösterilmiştir. Fındığın fazla tüketilmesinin kilo alınmasına yol açacağı unutulmamalıdır.

Nasıl zayıflarım ?

Sağlıklı beslenme zayıflamanın temel noktasıdır. Gün içinde sık ama az miktarda yenmelidir. 1 saatte yarım kilo, 1 haftada 7 kilo, Arjantin diyeti, son şans diyeti, bilezik gibi reklamlara aldanmamak gerekir. Kısa sürede aşırı kilo vermek sorunlara yol açabilir. Su içsem yarıyor ifadesi ise doğru değildir çünkü suyun kalorisi sıfırdır.

Kilo verirken acele etmemek gerekir. Unutmayın ki bu kiloyu 2 haftada almadınız, bu nedenle 2 haftada vermeye çalışmayın. Vereceğiniz kilo haftada 1-1.5 kilogramı geçmemelidir. Bir yılda toplam vücut ağırlığınızın % 10?unu vermeniz yeterlidir. Kilo vermek için beslenme alışkanlığı değiştirilmeli ve egzersiz yapılmalıdır. Kilo vermeyi kolaylaştıran ilaçlar piyasada mevcuttur. Bu ilaçlar kesinlikle doktor kontrolünde kullanılmalıdır. Bu ilaçların kullanılması ve sağlıklı beslenme birbirini tamamlayan tedavilerdir.

Kilo vermek, verilen kiloyu geri almamaktan daha kolaydır. Zayıflamanın kolesterol, şeker hastalığı, ruhsal durum, hipertansiyon üzerine de olumlu etkisi vardır. Tekrarlayan zayıflama ve şişmanlama kalp hastalığı ve ani ölüm gibi istenmeyen sonuçlara yol açabilir.

Alışkanlıkların değiştirilmesi kilo vermenin temel çözümüdür. Herkesin mutlaka değiştirilmesi gereken ve değiştirmesi zor olmayan alışkanlıkları vardır. Bu konuda bazı ipuçları:

Gazete, kitap okurken bir şey yemeyin

Televizyon seyrederken bir şey yemeyin

Karnınız açken mutfak alışverişi yapmayın

Alışverişe çıkarken liste yapın, liste dışında yiyecek almayın

Öğün atlamayın

Sadece açken yemek yemeye çalışın

Diyetinizi bozduğunuz için suçluluk duymayın, önünüzde başka öğünler olduğunu unutmayın

Gıdaların yağ, tuz, kalori içeriğine dikkat edin

Egzersiz yapın

Açık büfe tarzı yemeklerden uzak durun

Evinize gelen misafirlere yaptığınız ikramı azaltın

İştahlı arkadaşla yemeğe oturmayın

İlaç tedavisi

Yağ metabolizması bozukluklarını düzeltmek amacı ile çeşitli ilaçlar geliştirilmiştir.1.Statinler2.Safra asidi bağlayıcı reçineler3.Nikotinik asit4.FibratlarBu ilaçlara ne zaman başlanacağı, ne kadar süre kullanılacağı ve hedef kolesterol, LDL-kolesterol, trigliserid düzeyleri kesinlikke doktor denetiminde olmalıdır.

Sık yapılan hatalar

Kolesterol düşürücü ilaç kullanırken diyeti önemsememek

Kolesterol düşürücü ilaç kullanırken diyeti önemsememek

Kolesterol düşürücü ilaç kullanırken diyeti önemsememek

İlk 3 maddenin aynı olması yanlışlık değildir, bu hataların çok sık yapıldığını vurgulamak için böyle yapılmıştır

Doktor randevusuna gitmeden birkaç gün-hafta önce diyete yapmaya başlamak

Doktor veya beslenme uzmanına danışmadan diyet değişiklikleri yapmak

Kolesterol düşürücü ilaç kullanırken şeker hastalığı, yüksek tansiyon, sigara içimi gibi diğer sorunları ihmal etmek

Komşu veya arkadaşın önerisi ile ilaç almak

İlacın bitmesi, muayeneye kısa bir zaman kalması gibi nedenlerle ilaç tedavisine kısa süreli bile olsa kesinlikle ara verilmemelidir.

Kullanılan ilacın ismini hatırlamamak ve doktora giderken ilaç kutusunu yanına almamak.

Yüksek kolesterolün çok yaygın bir hastalık olması kamuoyu ve medyanın da ilgisini çekmektedir. Gerek kamuoyu gerek medyada yüksek kolesterol konusu çok konuşulmakta ve bu konuda uzman olmayan kişilerin de fikirleri yansıtılmaktadır. Hastalar, yetkisiz ve bilgisiz kişiler tarafından eksik ve yanlış bilgilendirilebileceklerini unutmamalıdır.

Hastalara öneriler

Kolesterol düzeylerinizi kaydetmeyi alışkanlık haline getirin

Türkiye?de bilinçsiz ilaç kullanımı yaygın bir sorundur, kolesterol düşürücü ilaçlar Türkiye?de yeni kabul edilebilir, bu nedenle yanlış ilaç kullanımından kaçınınız

Emekli Sandığı, Sosyal Sigortalar Kurumu, Bağ-Kur gibi sağlık sigorta güvencesi olanlar eğer hastalıklarını belirtir bir heyet raporu alırlarsa ilaçlarına hiçbir ücret ödemezler. Bu konuda doktorları yardımcı olacaktır.

Bir seyahate giderken sağlık karnenizi, heyet raporlarınızı, ilaçlarınızı yanınıza almayı unutmayınız.

İlaçlarınızı düzenli kullanın, ilacınızı aksatmayın

Doktora giderken şahsınıza ait tüm tıbbi dökümanları (filmler, tahlil sonuçları, hastane dosyası, kullandığınız ilaçların kutusu?) mutlaka yanınıza alınız.

İlaçlarınızın sadece ismine değil dozuna da bakınız, öğreniniz ve kaydediniz

Kalp Damar Hastalıklarında Tedavi

Koroner damarlarda önemli darlık ve/veya tıkanıklık görüldüğünde, eğer uygunsa, aynı seansta veya daha sonra balon anjiyoplasti yapılabilir. Balon anjiyoplastide, damar içindeki dar olan bölgede, özel olarak yapılmış balon, kısa süreli olarak şişirilerek darlık genişletilir. Balon, aynı damarda birden fazla darlığa veya birden fazla damardaki darlıklara aynı seansta veya farklı seanslarda yapılabilir. Gerekli durumlarda balona ek olarak o bölgeye, yine balon yardımıyla stent (kafes) konur.

Balon anjiyoplastiye uygun olmayan durumlarda, bypass cerrahisi veya ilaç tedavisi önerilebilir.

Bypass cerrahisinde ise damardaki darlık bölgesinin öncesi ile sonrası arasına köprü görevi gören bir damar konulur. Bu konulan damar, hastanın kendisinin bacak toplardamarı veya göğüsten alınan bir atardamar olabilir. Böylece kan, bu köprü yardımıyla, dar veya tıkalı olan bölgenin ilerisine geçebilir.

Koroner damar hastalığında kullanılan ilaçlar; koroner damarları genişletici, kalbin yükünü azaltıcı, o bölgede pıhtı oluşmasını önleyici veya ateroskleroz üzerinde çok olumsuz etkileri olan kolesterolü düşürmeye yönelik ilaçlardır. İlaçlar doktor kontrolünde ve sürekli olarak kullanılmalıdır.

Ne yazık ki, gerek koroner arter hastalığı tedavisinde kullanılan ilaçlar, gerekse balon ve bypass, damar hastalığını ortadan kaldırmamaktadır. Dolayısı ile koroner damarın aynı bölgesinde veya farklı bölgelerinde yeni darlıklar ortaya çıkabilir veya hafif olan darlıklar daha da ilerleyerek ciddi darlık haline gelip, probleme yol açabilir. Bundan dolayı hastaların risk faktörlerini uzaklaştırması, ilaçlarını düzenli kullanması, problemlerin erken saptanması açısından doktorunun önerdiği zamanlarda ve bunun dışında şikayeti olduğu her zaman, kontrollere gelmesi çok önemlidir

Kalp hastalığına bahar uyarısı

Uzmanlar, ani hava değişikliklerinde koroner damarlarda kasılmalar olabileceğini belirterek kalp hastalarını dikkatli olmaya çağırıyor.

Ani hava değişikliklerinde koroner damarlarda kasılmalar olabileceği belirtilerek,kalp hastalarının giyimlerine dikkat etmeleri gerektiği söylendi.

Uzmanlar ilkbaharın, ani hava değişikliklerinin yoğun yaşandığı bir dönem olduğunu belirterek, kalp hastalarının bu mevsimde sağlıklarına daha fazla dikkat etmelerinin önemini vurguluyorlar.

Kalp kapak hastalığı olanların bu mevsimde üst solunum yolu enfeksiyonlarından kendilerini korumalarının önemli olduğunu kaydeden kalp doktorları, ani hava değişikliklerinin solunum sisteminin savunma mekanizmasını kötü yönde etkileyebileceğini ve durumun solunum yolu enfeksiyonlarına yakalanmayı kolaylaştırdığını belirtiyorlar.

Özellikle kalp kapak hastalarının bu tip enfeksiyonlarda doktora başvurması gereklidir çünkü kalp kapak hastalarının bu tip enfeksiyonlarında, beraberinde kalpte de enfeksiyon görülme olasılığı yüksektir.

Ancak, doktor kontrolünde düzenli antibiyotik kullanımıyla bu riskten kurtulunabilir.

Kalp yetmezliği olan hastaların da bu faktörlere dikkat etmeleri gerekir.

Enfeksiyon, kalp yetmezliğini ilerletmesi açısından önemlidir. Enfeksiyon vücuda fazladan yüktür ve bundan kalbimiz de etkilenir.

Bunun yanı sıra kapak hastalıklarının ve kalp yetmezliği olan hastaların vücut su oranları da önemlidir ve ani hava değişikliklerini takip ederek kendilerini çok terletmeyecek ve üşütmeyecek kıyafetler giymeleri gerekir.

Koroner kalp hastaları da ani ısı değişikliklerinden kendilerini korumalıdır. Çünkü bazı çalışmalar göstermiştir ki, bu tip hava değişikliklerinde koroner damar kasılmaları olabilmektedir.

Bu durum da kalp krizleriyle karşılaşılmasını kolaylaştırır. Alınacak tedbirlerde temel amaç, vücudumuzu ani hava değişikliklerden, fiziksel ve ruhsal yüklerden korumaktır.

Streptokokal allerjiye bağlı olarak gelişen, eklemler, cilt, merkezi sinir sistemi ve kalp tutulumlarının ön planda oluğu, sistemik enflamatuar otoimmun bir hastalıktır.

Klinikte başlıca üç tabloyla görülür:

-Romatizmal kardit

-Akut poliartrit

-Sydenham koresi (Chorea minor)

Epidemiyolojisi

En sık 5-15 yaşlar arasında ve askerliğini yapan gençlerde görülmekle beraber giderek azalan oranlarda her yaşta görülebilmektedir.

Etiyoloji

1- A grubu beta hemolitik streptokoklar ile olan enfeksiyonların neden olduğu otoimmün reaksiyon

2- Genetik predispozisyon

Betahemolitik streptokokların (M 1, 3, 5, 6, 14, 18, 19, 27, 29 tiplerinin) Mproteini ile sarkolemmal antijenler tropomiyozin ve miyozin arasında çapraz reaksiyon meydana gelmesi romatizmal ateş hastalığını ortaya çıkarmaktadır. Bu moleküler benzerlikler sonucu miyokart ve endokarda karşı gelişmiş antikorlar, antisarkolemmal antikor çapraz reaksiyonuna, immun komplekslere bağlı kapiller harabiyetine (tip III immunkompleks reaksiyonu), miyokart (Aschoff nodüllerinde) ve tutulmuş olan kalp kapaklarında (Endocarditis verrucosa) immun kompleks birikimine neden olurlar. Chorea minor gelişen hastalarda da nucleus caudatus ve nucleus subthalamicus antijenlerine karşı çapraz reaksiyon veren antikorlar bulunur.

Klinik

Hastalık genellikle farenjit veya tonsillit gibi beta hemolitik bir streptokok hastalığından 10 ile 20 gün kadar sonra görülmektedir. Hastalarda görülen belirti ve bulgular:

- Genel yakınmalar: Ateş, baş ağrısı, terleme. (Anamnezde ateş olmadan sadece eklemlerde yakınmaların olması değer taşımaz)

- Cilt bulguları:

Eritema marginatum (=Erytema anulare rheumaticum: gövdede özellikle periumblikal bölgede eritomatö pembe annular tarzda döküntü)

Subkutan nodüller

Eritema nodosum (bastırmakla ağrılı, kırmızımor, en sık diz ön yüzde pretibial bölgede oluşan nodüller)

- Kalp tutulumu: Romatizmal ateş kalbin tüm katlarını yani hem miyokartı, hem perikartı hemde endokartı tutan (pankardit) bir hastalıktır. Ancak prognozun en önemli belirleyicisi endokarditin seyridir. Kardiyak semptomlar belirsiz olabileceği gibi son derece gösterişli de olabilir. Bunların başlıcaları:

Sistolik üfürümler

Prekordiyal ağrı ve frotman ile perikardit

Ekstrasistoller, çeşitli tiplerde ritm bozuklukları ve ağır olgularda kalp yetmezliği bulgularıyla miyokardit

EKG de ekstrasistoller, PQ aralığının uzaması, ST-T değişiklikleri, değişik tiplerde ileti bozuklukları

EKO da kapaklarda tutulum, perikardiyal sıvı artışı, miyojenik kalp dilatasyonu

- Nadiren plevral sıvı artışı ile plörit

- Chorea minor: Aşırı sakarlık ve özellikle ellerde olmak üzere kontrolsüz tipik koreik hareketlerle seyreden geç bir manifestasyon olup, genellikle 3 ay içinde, ancak, bazen aylarca ve hatta 2 yıla dek gecikme ile görülebilen bir tablodur.

- Poliartrit: Büyük eklemleri tutan (omuz,dirsek, diz, el ve ayak bileği gibi), gezici vasıfta, ateşle birlikte eklemlerde ağrı, şişlik ve kızarıklığın bir arada olduğu bir poliartrit tablosudur.

- Laboratuar:

- Eritrosit sedimentasyon artışı ve/veya CRP pozitifliği/yükselmesi

- ASO yükselmesi

- Anti-DNAz-B veya ADB (antideoksiribonükleotidaz-B) pozitifliği

- ASA (antisarkolemmal antikor) çapraz reaksiyonu

Tanı

Romatizmal ateş tanısının konmasında 1992 tarihinde yenilenen Modifiye Jones kriterlerinden yararlanılır. A MAJOR KRİTERLER MİNOR KRİTERLER

- Kardit - Klinik bulgular:

- Poliartrit Artralji

- Chorea Ateş

- Eritema marginatum - Laboratuar bulguları

- Subkutan nodüller (Sedimantasyon*,CRP*)

EKG de PQ uzaması

B- GEÇİRİLMİŞ BİR STREPTOKOKAL ENFEKSİYON OLDUĞUNU DESTEKLEYEN BULGULAR (ASO*, pozitif boğaz kültürü gibi))

Tanının konması için geçirilmiş streptokok enfeksiyonu bulgusu ile birlikte 2 major veya 1 major ve en az 2 minor bulgu olması gereklidir.

Tedavi

A) Streptokok eradikasyonu: Penisilin / penisilin allerjisi olanlara eritromisin ile en az 10 günlük tedavi

B) Antiromatizmal tedavi: Karditi olmayan veya hafif olan olgulara 75- 100 mg/kg/gün Aspirin

Ağır karditi olan olgularda veya Aspirine cevap vermeyen olgularda 1-2 mg/kg/gün Prednisone uygulanmalıdır.

Hastalarda inflamasyonun klinik ve laboratuar bulguları düzelince kortikosteroid dozu kademeli olarak azaltılarak tedavi kesilir.

C) Sekonder korunma: Romatizmal ateş geçirdiği dökümante edilmiş olgularda ve romatizmal kardit geçirmiş olgularda devamlı Penisilin profilaksisi önerilmektedir.

Profilaksi; çocuklar, öğrenciler ve gençler için 5 yıldan az olmamakla beraber en az 21 yaşına veya eğitimleri bitene veya askerliklerini bitirene kadar sürdürülmelidir. Öğretmen, asker, hekim, hemşire, çocuk veya askerlerle devamlı temas halindeki risk altındaki olgularda ise emekli olana veya hayatlarının sonuna kadar sürdürülmelidir.

Benzatin penisilin G?nin 1.2 milyon ünite olarak ayda bir i.m. uygulanmasının, oral Penisilin kullanımına göre 10 misli daha fazla güvenilir olduğu bildirilmiştir (Yıllık reaktivasyonun 1/250?ye 1/25 olduğu bildirilmiştir). Oral Penicillin V uygulamasının 2 x 125-250 mg olarak yapılması önerilmiştir.

Penisilin allerjisi olan olgularda da sekonder korunma Eritromisin (2 x 250 mg p.o.) veya Sulfadiyazin (1 x 1 gram) ile yapılır.

Kardit geçirmiş olgularda sekonder korunma, kapaklarda sekel kalmışsa ömür boyu veya en azından 40 yaşına kadar yapılmalıdır! Ülkemizde insanların bol torunlu olduğu ve sıklıkla torunlarıyla bir arada yaşadığı göz önüne alınırsa, romatizmal reaktivasyon riski nedeniyle profilaksinin ömür boyu kesilmemesi uygun olur kanısındayım.